原口直樹 Naoki Haraguchi■聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院整形外科病院教授・副院長足関節果部骨折A治療コンセプト0112はじめに 足関節果部骨折は，橈骨遠位端骨折や鎖骨骨折とならんで，整形外科医が治療する頻度が最も高い骨折の一つである．外果，内果および後果が骨折し得るが，同時にしばしば脛腓靱帯や骨間膜，三角靱帯などの軟部組織も断裂して距腿関節窩が破綻し，距骨は亜脱臼位となる． 安定した足関節を再建するためには，内側の損傷のない外果の単独骨折を除けば，骨折の解剖学的に整復は必須である．基本に従って治療すれば予後は良好であるが，時に変形治癒や変形性関節症が起こり得る．受傷機転，症状 交通外傷やスポーツ外傷，階段の踏み外しなどで，足関節に回旋と軸圧が加わることによって発生する．足関節周囲に腫脹や皮下血腫を認める．足部に外旋の力が働いて発生するために，しばしば足部が外方に向いて変形した状態で来院する．経過とともに腫脹や浮腫が増悪し，放置すると皮膚に水疱を形成する．変形に伴って内果骨折部の皮膚が突出するが，時に皮膚を破って開放骨折となる． 果部骨折の分類は複数あるが，腓骨骨折の高さで分類するとわかりやすい．すなわち脛腓骨靱帯結合の高さでの骨折（短い螺旋骨折：Danis-Weber分類のtype B，Lauge-Hansen分類1）の回外-外旋骨折，Haraguchi分類の外旋骨折2，3））と脛腓骨靱帯結合より高位の骨折（骨折線は前上方から後下方，時に第3骨片を伴う：Danis-Weber分類のtype C，Lauge-Hansen分類の回内-外旋骨折あるいは回内-外転骨折，Haraguchi分類の外旋-外転骨折）である．これらに内果骨折や三角靱帯断裂，後果骨折が合併する（表1）．診 断 単純X線写真で足関節の脱臼・亜脱臼の有無を確認する．腓骨骨折の形状と足関節からの高さ，内果骨折および後果骨折の有無とその大きさをみる．特に腓骨骨折の高さの評価は，脛腓骨靱帯結合のスクリュー固定の適応を決定するうえで重要である．X線写真において脛腓骨靱帯結合レベルでの外果単独の骨折を認め，かつ距骨と内果の間の関節裂隙（medial clear space）が開いていない場合，三角靱帯断裂の有無を明らかにする目的で，重力ストレス撮影4）を行う（図1）．距骨と内果の間の距離が4mm以上であれば，三角靱帯の断裂ありと考える（図2）．Ｘ線側面像で後果骨折を認める症例に対しては，CTを撮影してその大きさおよび形状を評価する．特に内果上方に至る大きな骨片やそれが2つに分かれているものがあり，注意を要する5）（図3）．治療コンセプト（表1） 来院時に足関節の脱臼や亜脱臼がみられる場合は，関節内に局所麻酔薬を注入して可能な限り整復して外固定し，早期に手術を施行する．整復位が保持で
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